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Dental Health History Spanish Results



Historial de Salud Dental

 Gracias por seleccionar nuestro equipo de atencion dental! Nos esforzaremos por prestarle la mejor atencion dental posible. Para ayudarnos a satisfacer todas sus necesidades de atencion dental, llene completamente este formulario con una pluma. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, consultenos, con gusto le ayudaremos!

Informacion del Paciente (CONFIDENCIAL)

 

Antecedentes Medicos del Paciente

Solo Mujeres:

Es alergico o ha sufrido alguna reaccion alergica a los siguientes elementos?

Tiene o ha tenido alguno de los siguientes? (Por favor marque todos que aplica)

Antecedentes Dentales del Paciente

Autorizacion

Certifico que he leido y que comprendo la informacion anterior, a mi entender. Las preguntas anteriores se han contestado en forma precisa. Comprendo que proporcionar informacion incorrecta puede ser peligroso para mi salud.


Joint Commission Gold Seal | NATIONAL QUALITY APPROVAL

This health center receives HHS funding and has Federal Public Health (PHS) deemed status with respect to certain health or health-related claims, including medical malpractice claims, for itself and its covered individuals.

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