Informacion del Paciente (CONFIDENCIAL)
Antecedentes Medicos del Paciente
1.) Se encuentra ahora bajo tratamiento medico? *
2.) Ha estado hospitalizada durante los ultimos 5 anos? *
4.) Toma pastillas para adelgasar la sangre o Aspirina? *
5.) Ha tenido tos que ha durado mas de 3 semanas? *
6.) a - Solo Mujeres: Esta embarazada o cree que pueda estarlo?
6.) b - Solo Mujeres: Esta amamantando?
6.) c - Solo Mujeres: Esta tomando anticonceptivos orales?
7.) Esta tomando medicamento con Bisphosphonates *
a. Anestesia Local (Novocaina) *
e. Algun Metal (Mercurio) *
f. Medicamentos con Sulfa *
9.) Tiene o ha tenido alguno de los siguientes? (Por favor marque todos que aplica) *
Antecedentes Dentales del Paciente
1.) Sangran sus encias mientras se cepilla/usa? *
2.) Sus dientes son sensibles a caliente/frios? *
3.) Sus dientes son sensibles a dulces/amargos? *
4.) Siente dolor en alguno de sus dientes? *
5.) Usa protesis totales o parciales? *
6.) Ha tenidolesiones en la cabeza, cuello, o mandibula? *
7.) Tiene dolores de cabeza frecuentes? *
8.) Aprieta o rechina los dientes? *
9.) Se muerde los labios/mejilla con frecuencia? *
11.) Ha recibido alguna vez instruccion de higiene bucal? *
12.) Ha tenido una limpieza en el ultimo ano? *
13.) Ha tenido extracciones dificiles en el pasado? *
14.) Ha tenido alguna vez alguna hemorragia prolongada despues de una extraccion? *
15.) Le gusta su sonrisa? *
Firma del paciente (o pradre/tutor si es menor de edad) *
