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Informacion del Paciente (CONFIDENCIAL)

 

Antecedentes Medicos del Paciente

Solo Mujeres:

Es alergico o ha sufrido alguna reaccion alergica a los siguientes elementos?

Tiene o ha tenido alguno de los siguientes? (Por favor marque todos que aplica)

Antecedentes Dentales del Paciente

Autorizacion

Certifico que he leido y que comprendo la informacion anterior, a mi entender. Las preguntas anteriores se han contestado en forma precisa. Comprendo que proporcionar informacion incorrecta puede ser peligroso para mi salud.

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