Living Wills Spanish

Testamento Viviente de Nuevo México Y/O Poder Perdurable de Nuevo México

(En conformidad con el acta auto determinación del paciente de 1990)

Comprobante de información de auto determinación del paciente

1. ¿Tiene usted un documento de Testamento Viviente (Derecho de Morir)? *

Yes

No

2. ¿Tiene usted un Poder Perdurable para decisiones de su Cuidado de Salud? *

Yes

No

Si contesta si:

¿Dónde está localizado? *

Información sobre el individuo con el Poder Perdurable y/o el Testamento Viviente para Decisiones sobre el Cuidado de su Salud:

Nombre: *

Teléfono: *

Dirección: *

Ciudad: *

Estado *

Código Postal *

Dirección de correo electrónico *

Si las respuestas son Sí a las preguntas de arriba, ponga una copia del Testamento Viviente (Derecho de Morir) y/o Poder Perdurable para cuidado médico en el expediente.

Fecha que se pidió la copia:

La información se obtuvo de:

Relación al paciente:

Si las respuestas a las preguntas de arriba son NO, información sobre ordenes avanzadas médicas, incluyendo información que describe el Poder Perdurable y Testamento Viviente se ha dado a este paciente.

Firma del Paciente *

Date *

Firma del Empleado *

Date *

Testamento Viviente de Nuevo México Y/O Poder Perdurable de Nuevo México

(En conformidad con el acta auto determinación del paciente de 1990)

Quick Links

Recent News

Contact Us